Bipolar Hastalık - Tedavi

BİPOLAR BOZUKLUĞUN TEDAVİSİ

Bipolar bozukluk tedavisi ikiye ayrılır: Hastalık dönemlerinin tedavisi ve koruyucu tedavi. Dönemlerin tedavisi, o sıradaki hastalık döneminin belirtilerini ortadan kaldırarak, hastayı normal durumuna döndürmeyi amaçlar. Koruyucu tedavi ise, hastalık dönemlerinin tekrar ortaya çıkmasını engelleyerek, hastayı sürekli normal halinde tutmayı amaçlar.

A. DÖNEMLERİN TEDAVİSİ

1. MANİK DÖNEM TEDAVİSİ

Önce hastanın hastaneye yatırılarak mı, yatırılmadan mı tedavi edileceğine karar vermek gerekir. Aslında, manik hastanın kendini ‘çok iyi’ hissetmesi nedeniyle, hasta olduğunu kabul etmeyip tedaviyi reddetme olasılığı çok yüksek olduğu için, mani ilke olarak yatırılmayı gerektirir. Ancak, aşağıda söz edilecek ölçütler dikkate alınarak, özellikle hafif ve bazı orta şiddetteki maniler, iyi bir sosyal destek ve tedavi işbirliği kurulduğu takdirde, yatırılmadan tedavi edilebilir. Bu karar doktorun yargı ve sorumluluğu içinde kalmakla birlikte, son karar hasta ve ailesiyle tartışılarak, birlikte alınmalıdır. Kararı etkileyebilecek faktörler şöyle sıralanabilir: 1. Dönemin şiddeti, psikotik olup olmadığı: Ağır şiddette veya psikotik olan maniler yatırılarak tedavi edilmelidir. 2. O dönemin yasal, etik, ekonomik, sosyal ve yaşamsal kayıplara yol açacak, riskli davranışlara girme potansiyeli: Bu potansiyel, o andaki ve geçmiş benzer dönemlerdeki davranışlar incelenerek değerlendirilir. 3. Hastanın durumuna ilişkin içgörüsü, yani hastalığı ve tedaviyi kabul edip etmediği; ayrıca, bunları kabul etmiş görünse bile, uygulamadaki disiplini (tedavi işbirliği derecesi). 4. Tedavi işbirliğini sağlamak ve hastanın durumunu gözlemlemek açısından büyük önem taşıyan sosyal destek çevresinin (aile, arkadaş vb) olması ya da olmaması ve güvenilirlik derecesi. 5. Hastanın yaşı ve genel tıbbi durumu: Manik döneme eşlik eden diğer tıbbi hastalıkların (diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları vb) varlığı, ki yaş ilerledikçe bu olasılık artar, yatırılarak tedavinin daha güvenli olduğunu düşündürür. 6. Hastanın sosyal güvencesi ve ekonomik durumu, yani yatış halinde olası masrafları ödeme gücü de bir faktör olarak kontrol edilmelidir. 7. Hastanın tercihi: Bazı hastalar yatışı tercih edebilir, ancak bazıları bunu tümüyle kabul edilemez bulabilir. Böyle bir durumda tedavinin yatırılmadan ama güvenli şekilde yapılabilme koşullarını oluşturulabilme imkanları tekrar incelenebilir. 8. Hastanın yaşama bölgesi: Bu, hayati önemde olan, sık kontrollara gelebilmesi ve acil durumlarda doktor ve hastaneye ulaşılabilirlik derecesiyle ilgilidir.

İlaç tedavisi:Antimanik ilaçlar iki gruptan oluşur: Duygudurum dengeleyicileri (lityum, valproat, karbamazepin) ve antipsikotikler. Tedavi genelde bu iki gruptan ilaçların birlikte kullanımıyla gerçekleştirilir ve manik belirtilerin kontrola alınıp düzeltilmesi 6-8 hafta kadar kadar bir zamana gereksinir. Manik dönemin bu tedavilere direnmesi halinde elektroşok (EKT) da bir seçenektir, ama bu durum nadiren gerekir. Manik dönem düzeldikten sonra ilaç dozları azaltılarak, 6 ay kadar ‘kısa süreli koruma’ uygulanır. Bunun amacı manik dönemin tekrar canlanmasını engellemektir. Daha sonra hasta ve ailesiyle ‘uzun süreli korumaya’ geçip geçmeme konusu tartışılacaktır. Manik dönem tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri çok ciddi değildir ve kontrol edilebilir.

Psikolojik tedavi:Temelde hasta ve ailenin hastalık ve tedavi konusunda bilgilendirilmesini kapsar. Manik durumdaki hastanın hasta olduğu ve tedaviye gereksindiği açıklamalarını kabul etmeyeceği görüşü tedavinin başlangıç evresi için genelde doğru olsa da, bu açıklamalar sürekli yinelenmelidir. Hasta ilaç etkisiyle düzelmeye başladıkça bu açıklamaları dikkate almaya başlar ve iyileşmesi hızlanabilir. Ailenin bilgilendirilmesi ise, tedavi işbirliğini sağlama ve ailenin hasta üzerindeki dolaylı etki ve desteğini oluşturma açılarından gene önemlidir.

2. MAJOR DEPRESİF DÖNEM TEDAVİSİ

Gene önce hastanın hastaneye yatırılarak mı, yatırılmadan mı tedavi edileceğine karar vermek gerekir. Bunun en önemli belirleyicisi, özkıyım (intihar) risk derecesidir. Özkıyım girişiminde bulunmuş, ya da bunun için planlamalar yapan, ya da özkıyım-ölüm düşünceleri süreklilik kazanmış olan hastalar, yatırılarak tedavi edilmelidir. Psikotik ya da şiddetli depresyonlar için de ayni kural geçerlidir, çünkü o an için görünür olmasa da, bu durumlarda özkıyım riski çok yüksektir, her an ortaya çıkabilir. Hafif ve bazı orta şiddetteki depresyonlar ise yatırılmadan tedavi edilebilir. Ama bu durumlarda da, hastanın durumunu sürekli gözlemleyecek ve tedavinin eksiksiz uygulanmasını denetleyecek bir aile desteği zorunludur; çünkü depresyonun şiddeti hafif-orta gibi başlayıp, hızla artabilir. Hastanın geçmiş depresif dönemlerinin incelenmesi de bu açıdan ipucu verebilir. Kısaca, depresyonun tedavisi çok sık kontrollar ve sürekli denetim ile götürülmek zorundadır. Özkıyım riski yüksek hastalar, hastaneye yatırılmış olsalar bile, depresyon düzelene kadar hiç bir zaman yalnız bırakılmamalıdır.

İlaç tedavisi:Depresyon tedavisi normalde antidepresan ilaçlar ile yapılır ve psikotik depresyon antidepresan- antipsikotik ilaçların birlikte kullanımını gerektirir. Ancak bipolar depresyon, major depresif (yani yalnızca depresyonlarla seyreden) hastalığın depresyonundan farklı olarak, bir tedavi sorunu içerir: Antidepresan ilaçların kullanımı bazı hastalarda manik bir döneme geçişe (kaymaya) yol açabilmektedir. Ayrıca, bipolar depresyonun antidepresan ilaçların yalnız başına kullanımına o kadar iyi yanıt vermeyebileceği de, kanıtlanmış olmasa da ileri sürülen bir savdır. Bu nedenlerle, bipolar depresyonun tedavisi genelde duygudurum dengeleyicileri (lityum, karbamazepin, valproat gibi) ve antidepresan ilaçların birlikte kullanımıyla yapılmaktadır. Ancak, özkıyım riski çok yüksek ya da psikotik depresyon durumlarında, tedaviye ilaçlar yerine doğrudan elektroşok ile başlamak daha doğru bir karardır. İlaç tedavileri ilk üç hafta etkisiz kaldığı için, bu sürede özkıyım riski hala yüksek kalacaktır ve ilaç başlanmasına rağmen çok dikkatli olmayı gerektirir. İlaçların etkisinin tam görünür olması ise, daha uzun, genelde 6-8 haftalık bir süreye gereksinir. Buna karşılık, elektroşokun etkisi çok daha hızlıdır; genelde iki hafta sonunda hastanın düzelmesiyle sonlanır. Depresif dönem düzeldikten sonra, o dönemin yeniden canlanmaması için, manik dönemde söz edildiği gibi, ilaç tedavisi 6 aylık bir ‘kısa koruma’ şeklinde sürdürülür. Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri de ciddi değildir ve kontrol edilebilir. Ayrıca, elektroşok (EKT) yan etkileri de, genelde sanıldığı gibi ciddi ya da zarar verici değildir, geçici unutkanlıklar dışında anlamlı sorun yaşanmaz.

Psikolojik tedavi:Manide olduğu gibi, temelde hasta ve ailenin hastalık ve tedavi konusunda bilgilendirilmesini kapsar. Ancak, maniden farklı olarak, hasta üzerinde etkili olunabilecek daha geniş bir alan bulunmaktadır: Depresyondaki hasta, kendisini, geleceği ve o sıradaki dış dünyayı, gerçek durumla ilişkisiz oranda, olumsuz algılamaktadır. Bu algı ve yorumlarının yanlışlığını farketmesine yol açacak bir ‘bilişsel psikoterapi’, özellikle hafif ve orta şiddetteki depresyonlarda, tedaviye katkıda bulunabilir.

3. KARMA DÖNEM TEDAVİSİ

Daha önce belirtilmiş olduğu gibi, karma dönemde, manik belirtiler yanında depresif belirtiler de bulunmaktadır.Ancak gene de, karma dönem ‘manik dönemin farklı bir biçimi’ gibi görülür ve tedavisi de mani tedavisi gibi yapılır. Yani antidepresan kullanılmaz ve duygudurum dengeleyicileri+antipsikotik kombinasyonu şeklinde bir ilaç tedavisi seçilir. Dikkat edilecek nokta, karma dönem tedavisinin manik ya da depresif dönemlerden daha uzun sürebileceği, yanıtın genelde daha geç ortaya çıktığıdır. Bu nedenle sabırlı olmak gerekir. Ayrıca karma dönemin psikotik olma olasılığı ve özkıyım riski de yüksektir. Tüm bu faktörler, karma dönem tedavisinin, hafif bazı durumlar dışında, yatırılarak yapılmasının daha doğru olacağını; ayrıca elektroşok gereksiniminin de daha fazla olabileceğini düşündürür.

B. KORUYUCU TEDAVİ

Bipolar bozukluk tedavisindeki asıl başarı, hastanın bir daha hastalanmasının önlenebilmesidir. Bu amaçla hastaya ‘uzun süreli koruyucu tedavi’ uygulanması gerekir. Manik, depresif ya da karma dönemin düzelmesi ardından, hastanın düzelmesini sağlayan ilaçların kesilmeden 6 ay daha devam edilmesi, o dönemin yeniden canlanmasını engelleme amaçlıdır. Ancak, 6 aydan daha uzun süreyle ilaçların devam etmesi, gelecekteki hastalık dönemlerinin önlenmesini amaçlar ve ‘uzun süreli koruma’ adını alır. Bu ‘uzun süre’ , şimdilik ‘ömür boyu’ gibi algılanmaktadır, çünkü hastalığın nedeni olan beyindeki biyolojik yatkınlık yok olmamakta, ancak koruyucu tedaviyle ‘tekrar harekete geçmesi’ engellenmektedir. Gelecekte bu yatkınlığı yok edecek yöntemlerin bulunması halinde, bu ömür boyu ilaç kullanım gereksinimi de ortadan kalkabilir. Ama, şimdiki halde de, eğer herhangi bir hastalığın ortaya çıkması sürekli olarak engellenebiliyorsa, bunu o hastalığın bir bakıma ‘yok edilmiş olması’ gibi görmek yanlış olmaz.

Bipolar bozukluk yineleyiciliği çok yüksek bir hastalıktır. Bir manik dönem geçiren kişinin tekrar hastalanma oranı %90’nın üstünde görünmektedir. Ayrıca, hastanın geçirdiği dönem sayısı arttıkça, nüksetme olasılığını da arttığı, dönemler arasındaki ara evrede işlevselliğinin düştüğü, giderek hastanede yatış süresinin uzamaya başladığı, beyinde düzelmeyen bazı bozuklukların ortaya çıkabildiği ve bunların bilişsel bozulmalara yol açabildiğine ilişkin veriler, hastaya tanı konduğu anda uzun süreli korumaya geçilmesi gerektiğini işaret etmektedir. Gene de bu karar, her hastada hastalığın ve bireyin özelliklerinin incelenerek, olası avantaj ve risklerin değerlendirilmesi, sonuçta da hastanın onayına bağlıdır. Çünkü normal olduğu halde uzun süre ilaç kullanmayı kabul etmek, hasta inanmadan başarılabilecek bir süreç değildir. Sonuçta hasta, tüm bilgilendirme süreçlerine rağmen koruyucu tedaviyi kabul etmese bile, ilaçsız durumda, düzenli olarak kontrol muayeneleriyle izlemeye ikna etmek, olası nüksün risklerini önemli ölçüde azaltacaktır.

Koruyucu tedavi ‘duygudurum dengeleyiciler’ adı verilen ilaçlarla yapılır. Lityum genelde ilk seçilecek ilaçtır. Ancak, karma dönemlerle seyreden durumlarda valproat ya da karbamazepin ilk seçenek olabilir. İlk seçenekle yeterli yanıt alınamadığı durumlarda, başka bir duygudurum dengeleyiciye geçmek, ya da eklemek düşünülebilir. Örneğin, manik dönemlerin durdurulamadığı hastalarda tedaviye bir antipsikotik eklemek; depresif nükslerin durudurulamadığı durumlardaysa tedaviye lamotrijin eklemek düşünülebilir. Depresif dönemlerin hiç bir şekilde durdurulamadığı hastalarda (özellikle tanı bipolar-2 bozukluk ise) tedaviye antidepresan ekleme bir seçenektir. Tüm bu seçimlerin rasyonel bir şekilde yapılabilmesi için, hastalığın gidiş ve tedaviye yanıt sonuçlarını gösteren ayrıntılı bir grafik çizilmesi gerekir. Her seçimin mantığının hastaya açıklanıp, seçimin birlikte yapılması tedavi işbirliğini artıracak önemli bir faktördür. Hastalık dönemlerinin durdurulduğu ama hastanın ilaç yan etkileri ya da bazı kalıntı hastalık belirtileri nedeniyle işlevselliğinin tam düzelmediği bazı olgularda daha iyi bir tedavi seçeneğinin aranması gerekir. Çünkü koruyucu tedavinin ana amacı yalnızca hastalığı önlemek değil, hastanın yaşam kalitesinin de olabilecek en üst düzeyde tutulmasıdır. Her hastada bu hedefe ulaşacak en uygun tedavi biçiminin bulunması gerekir.

Psikolojik tedavi:Bipolar bozukluğun koruyucu tedavisinde en önemli ve ilk adım, hastanın koruyucu tedavinin önem ve yararına inanmasıdır. Bu nedenle hasta ve ailesi, koruyucu tedavi öncesinde hastalık ve tedavi konusunda ayrıntılı bilgilendirilir. Bu işlem ‘psiko-eğitim programları’ ile daha geniş ve sistematik biçimde yapılabilmektedir. Bu programlar hasta ve ailesiyle ayrıntılı görüşmeler şeklinde olabileceği gibi, hastaların gruplar şeklinde katılıp, kendi deneyimlerini de gruba aktardığı; ayni işlemin hastaların aile gruplarında da tekrarlandığı biçimlerde de yapılabilir.

 

 

Maçka Cad. Beyaz Apt. No:15 Kat:3 D:6 Maçka - İstanbul

info@olcayyazici.com.tr

+90 212 246 41 21

+90 538 962 57 42

Engin Tasarım